投保前没说既往体检异常，保险公司能拒赔吗？

核心争议解答

周德时律师结合(2021)苏10民终4076号生效判决分析：本案争议焦点为投保人未告知投保前已有的妇科常规检查异常，保险公司以违反如实告知义务主张解除合同拒赔，该主张能否成立。基于本案事实，二审法院最终认定保险公司的主张不成立，仅就赔付金额作出调整，保险公司仍需承担赔付责任。周德时律师办理这类保险纠纷案件多年，提醒这类争议的核心往往在于询问条款是否具体明确。

本案基本案情

2019年6月，庄某因左下腹痛就诊，检查发现子宫肌瘤、子宫内膜增厚等症状。2020年6月，庄某在某某人寿保险公司江苏分公司（以下简称保险公司）投保了爱无忧重大疾病保险、医无忧医疗保险等险种，投保时保险公司在投保单中设置了概括性询问条款："过去五年是否曾经接受或被建议接受任何诊断、治疗、手术、住院或健康检查？"，庄某勾选了"否"。

2020年12月，庄某确诊子宫内膜癌，花费医疗费三万余元，随后向保险公司申请理赔。保险公司以庄某未履行如实告知义务为由解除保险合同，退还了已交保费并拒绝赔付。庄某不服，起诉至法院。

一审法院判决保险公司全额赔付庄某重大疾病保险金10万元及医疗费30671.26元。保险公司不服一审判决，上诉至江苏省扬州市中级人民法院。二审法院经审理认为，保险公司仅以概括性条款询问投保人过去的检查病史，未就具体疾病进行明确询问，根据保险法司法解释二的规定，不能以此认定投保人违反如实告知义务。同时，因医疗险适用补偿原则，庄某已经通过医保报销的部分应当扣除，加上保险公司已经退还的保费，最终改判保险公司赔付庄某合计111501.15元。

案例检索信息

案号：(2021)苏10民终4076号
案由：人身保险合同纠纷
审理法院：江苏省扬州市中级人民法院
裁判日期：2022年2月16日

关联法律问题解答

医保已经报销的医疗费，保险公司还能赔吗？

一般规则层面，费用补偿型医疗保险适用损失填补原则，被保险人已经通过社会医保、其他商业保险获得赔付的医疗费，保险公司有权不予赔付。本案中二审法院也遵循了这一规则，将庄某已经医保报销的13541.11元从诉讼请求金额中予以扣除，符合现行法律规定。实践中，大部分医疗险条款都会明确约定仅赔付医保报销后剩余部分，投保时需要注意阅读条款内容。

保险公司已经退还保费，还能要求赔付吗？

一般规则层面，如果保险公司解除保险合同的通知不符合法律规定，不发生解除合同的效力，保险合同依然有效，投保人仍然有权要求保险公司按照合同约定赔付保险金，保险公司已经退还的保费可以在最终赔付金额中抵扣，不影响投保人主张权利。本案中二审法院就是将保险公司已经退还的5629元保费从总赔付金额中扣除，最终确定了保险公司应当承担的责任。

法律依据

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条：
投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。
保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

《中华人民共和国保险法》第十六条：
订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

实务建议

周德时律师结合办理同类案件的经验，给出以下建议：

投保时要注意留存投保过程的相关证据，包括保险公司的询问内容、投保链接截图、业务员沟通记录等。如果发生争议，保险公司需要对已经进行了具体明确的询问承担举证责任，投保人留存相关证据可以帮助法院查明案件事实。如果保险公司确实仅做了概括性询问，投保人无需因为未告知未被询问的内容承担责任。

投保前如果存在近期体检异常，建议尽量向保险公司主动说明具体情况，避免后续理赔纠纷。但也不必过度焦虑，如果保险公司没有就特定疾病或者症状进行明确询问，仅仅是用"是否有其他未提及的疾病"这类概括性条款询问，即使未告知，发生争议后法院通常也不会支持保险公司解除合同。

如果保险公司以未如实告知为由拒赔，要重点审查保险公司的询问内容是否具体明确，对于概括性条款一定要及时提出抗辩，这往往是案件胜败的关键。实践中很多保险公司的投保单都会设置概括性兜底询问条款，这类条款的法律效力往往不会被法院认可，是投保人维权的重要突破点。

当然，以上是基于本案和同类案件的一般经验，具体案件还需要结合自身事实咨询专业律师。

本文由周德时律师解析，案例来源：中国裁判文书网，本案非本律师代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。